Anforderungsbogen Speicheltest

(die Kosten für den Speicheltest werden erst nach der Durchführung des Testes fällig)

Ihr Name*

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zur. tel. Kontaktaufnahme um die Durchführung des Speicheltestes zu Erläutern

Diagnose

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FÜR FRAUEN.
Beginn der letzten Periodenblutung:

Anzahl der Geburten

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BESTELLUNG
Hiermit bestelle ich verbindlich einen Speicheltest beim Mesana Gesundheitszentrum. Die Kosten der Untersuchung betragen 120 € + 3 € Porto für das Zusenden des Testsets.

Die allgemeinen Geschäftsbedingungen habe ich gelesen und akzeptiert.

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Allgemeine Geschäftsbedignungen für den Speicheltest